ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว ....................................................................................
ขอร่วมบริจาคในนามนิติบุคคล ..................................................................................
ที่อยู่...........................................................................................................................
................................................................................รหัสไปรษณีย์.............................
โทรศัพท์.............................................................................โทรสาร.........................
ยินดีบริจาคสิ่งของ คือ .............................................................................................
.................................................................................................................................
ยินดีบริจาคเงิน
       (     )   เพื่อเลี้ยงอาหารกลางวันเด็ก                                จำนวน...........................บาท
       (     )   เพื่อซื้อสิ่งของเครื่องใช้ที่จำเป็น และของเล่นเด็ก จำนวน..........................บาท         
       (     )   เพื่อซื้อชุดนักเรียน   ชุดละ  230  บาท                 จำนวน..........................บาท
       (     )   เพื่อซื้อที่นอน หมอน ผ้าห่ม   ชุดละ 500 บาท    จำนวน............................บาท
       (     )   เพื่อสมทบทุนการเลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียน               จำนวน............................บาท

พร้อมกันนี้ได้แนบเงินบริจาคทั้งสิ้น   จำนวน...................บาท (....................................)
โดยบริจาคทาง
        (     )   เช็คขีดคร่อม   สั่งจ่าย  " พีระยานุเคราะห์มูลนิธิ "
        (     )    ธนาณัติในนาม  " พีระยานุเคราะห์มูลนิธิ "    สั่งจ่าย  ปณ.จตุจักร
        (     )    โอนเงินเข้าบัญชีธนาคาร   ชื่อบัญชี  " พีระยานุเคราะห์มูลนิธิ "
                    (    )    ธนาคารกรุงเทพ      ออมทรัพย์   สาขาสุขุมวิท      เลขที่ 172-003495-6
                    (    )    ธนาคารยูโอบี รัตนสิน  กระแสรายวัน  สาขาสุขุมวิท26   เลขที่ 299-190095-8
                    (    )    ธนาคารกสิกรไทย     ออมทรัพย์    สาขานานาเหนือ    เลขที่ 063-264278-4
                                                         กระแสรายวัน  สาขานานาเหนือ   เลขที่  063-107971-7

กรุณาแนบแบบฟอร์มนี้ พร้อมเช็ค หรือธนาณัติ มายัง
พีระยานุเคราะห์มูลนิธิ หรือ โรงเรียนพีระยา นาวิน
และสถานรับเลี้ยงเด็กปฐมวัยพีระยานาวิน
เลขที่   31/2 ซอยพหลโยธิน 47   ถนนพหลโยธิน   แขวงลาดยาว   เขตจตุจักร
กรุงเทพมหานคร   10900
หรือ ส่งโทรสารฉบับนี้ พร้อมทั้งสำเนาใบโอนเงิน มายังโทรสาร หมายเลข 02 - 9407010 - 11
เพื่อที่ทางมูลนิธิฯ จะได้จัดส่งใบเสร็จรับเงินถึงท่านโดยเร็ว
โทรศัพท์   02 - 9407000 - 9   โทรสาร 02 - 9407010 - 11